４月１８日、２０日の二日間、教育委員会主催の
施設内研修会が行われました。
講師は、丸川章理学療法士。
テーマは、
｢ヒューマンエラーについて｣
です。
人がどのようにエラーを起こし、
エラーやルール違反が
どのように事故につながるかを学習しました。
うっかりミスや思い違いといった、
人が本来の目的と異なる動作をしてしまったことを
ヒューマンエラー
といい、
ヒューマンエラーは避けられないものであると
説明がありました。
まずはみなさんが、どのようなエラーパターンをもつか
簡単にテストをしました。
下の写真は何でしょう？
脳トレ？ 宿題？ それとも…
これもヒューマンエラーを感じていただくテストなのです。
このテストでは作業を中断したり、ストレス、プレッシャーを感じたり
する中での作業の難しさ、エラーの起こりやすさを知っていただきました。
実際に行っていただいています。
中には出来ていない人もちらほらと。
ヒューマンエラー防止に有効的と言われている
指差し呼称という確認方法の効果について
学びました。
声を出し指さすことで、注意がそこへ向けられて、
集中力を高め、うっかり・ぼんやりなどによる
事故を防ぐのに有効的だそうです。
事故とその要因の関係について、
スイスのチーズモデルをあげ、
事故を起こす原因が発生しても、
どこかの防御機構に止められる場合は、事故は発生しないが、
いずれの防御機構にも穴があいており、
そのチーズの穴が偶然に重なりあったときには、
潜在的な危険が穴を通って事故が発生すると
説明されました。
スイスチーズの穴には、多くの
ヒューマンエラー
が多く含まれています。
大切なのは、チーズの穴一つ一つをふさぐという
ヒューマンエラー防止対策だそうです。
一人一人の職員が、
穴の少ない、穴の小さなチーズになるには
どうすればいいのか
意見交換をしました。
最後に
「人は誰でも間違いをする」
完璧な人間などいなのです。
しかし、ヒューマンエラーを減らすこととそのための取り組みは
必要であり、それに事故を減らすことは出来ます。
今回はその動機付けになればと思います。
今後も事故が減り、なくなる為の努力をしていこうと
一層考えさせられました。
